Contoh Format Perseta Didik MI/SD

NOMOR INDUK SISWA  

A.      KETERANGAN PESERTA DIDIK

1.       Nama Peserta Dididk            a.  Lengkap         : ......................................................

      b.  Panggilan        : ......................................................

 2.     Jenis Kelamin                                                   : Laki-laki  / Perempuan *)

3.       Kelahiran                              a.  Tempat            : ......................................................

      b.  Tanggal           : ......................................................

4.       Agama                                                                         : ......................................................

5.       Kewarganegaraan                                                  : WNI / WNA / Keturunan *)

6.       Jumlah Saudara              a.  Kandung        : ......................................................

b.  Tiri                : ......................................................

c.  Angkat          : ......................................................

7.       Bahasa sehari-hari dalam keluarga           : ......................................................

8.       Keadaan Jasmani            a. Berat badan   : ......................................................

b. Tinggi badan  : ......................................................

c.  Gol. Darah     : A  / B / O / AB /    / *)

d. Penyakit yang

 pernah diderita: ....................................................

9.       Alamat Rumah                                         : .....................................................

  .....................................................

10.   No. Telepon / HP                                       : .....................................................

11.   Bertempat tinggal pada                              : Orang tua/ Wali / Asrama

                                                                                  /Menumpang *)

12.   Jarak tempat tinggal ke sekolah                       : .....................................................

    B.      KETERANGAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK

1.       Orang Tua Kandung

a.       Nama                                    a) Ayah                 : .....................................................

b) Ibu                    : .....................................................

b.      Pendidikan                         a) Ayah                 : .....................................................

b) Ibu                    : .....................................................

c.       Pekerjaan                           a) Ayah                 : .....................................................

b) Ibu                    : .....................................................

2.       Wali Peserta Didik ( Jika ada )

a.       Nama                                                                    : ....................................................

b.      Hubungan Keluarga                                        : ....................................................

c.       Pendidikan Tertinggi                                       : ....................................................

d.      Pekerjaan                                                           : ....................................................

*) lingkari yang sesuai.

C.       PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK

1.       Pendidikan Sebelumnya            :

a.        Masuk menjadi peserta didik baru

a)       Asal Peserta Didik                                       : .........................................................

b)       Nama Lembaga                                            : .........................................................

c)       Alamat Lembaga                                         : .........................................................

  .........................................................

b.       Pindah dari lembga lain

a)       Nama Lembaga                                            : .........................................................

b)       Alamat lembaga asal                                   : .........................................................

c)       Dari tingkat kelompok umur                     : .........................................................

c.        Diterima di lembaga ini

a)       Pada tanggal                                                : .........................................................

b)       Kelompok Umur                                          : .........................................................

2.       Prestasi belajar Peserta Didik                                  : (di halaman tersendiri)

3.       Keadaan Jasmani                                                        : .........................................................

a.        Tahun
b.       Berat Badan (Kg)
c.        Tinggi Badan (Cm)
d.       Penyakit
e.       Kelainan Jiwa

D.      MENINGGALKAN LEMBAGA INI

1.       Tamat belajar

a.        Tahun Pelajaran                                                   : .........................................................

b.       Nomor/Tgl. Surat Keterangan                    : .........................................................

c.        Melanjutkan ke Lembaga                             : .........................................................

2.       Pindah Lembaga

a.        Dari kelompok umur                                           : .........................................................

b.       Ke Lembaga                                                       : .........................................................

c.        Tingkat Kelompok Umur                               : .........................................................

d.       Tanggal Pindah                                                  : .........................................................

3.       Keluar Lembaga

a.        Tanggal                                                                   : .........................................................

b.       Sebab / Alasan                                                  : .........................................................

E.       LAIN – LAIN

Catatan Penting :

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………